CONTOH PERMOHONAN BUAT AKTA KELAHIRAN

BUMIAYU HACKER-CONTOH SURAT PERMOHONAN BUAT AKTA KELAHIRAN

Jakarta,......          Maret 2012

Kepada Yth.

Bapak. Ketua Pengadilan Negeri

                                                                                    Jakarta Selatan

                                                                                    di-

                                                                                                Jakarta

Perihal : AKTE KELAHIRAN

Dengan hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Abdul Bashir dan Sri Rahayu Kusumawati, pasangan suami istri, beralamat di Pejaten Timur Rt. 003 Rw. 009, Pejaten Timur, Pasar Minggu, Jakarta Selatan, yang selanjutnya disebut sebagai : PARA PEMOHON

Bersama ini Para Pemohon mengajukan permohonan dengan alasan dan fakta-fakta sebagai berikut :

1. Bahwa Para Pemohon telah melangsungkan perkawinan pada tanggal 27 Juli 2005, berdasarkan Kutipan Akta Nikah No. 818/81/VII/2005, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Pamulang, Tangerang Selatan, Banten ;

2. Bahwa dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 2 ( dua ) orang anak yang bernama

    1. Vina Rochmatul Ummah /PR ; 2. Irma Luthfiana Zulfa /PR ;

3. Bahwa oleh karena kealpaan Pemohon, sehingga sampai saat ini Akta Kelahiran anak Kedua Pemohon yang bernama : Irma Lutfiana Zulfa /PR, lahir di Bekasi pada tanggal 18 Januari 2009, belum didaftarkan pada Kantor Catatan Sipil setempat ;

4. Bahwa Pemohon pun telah mendatangi Kantor Suku Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Selatan, namun terlebih dahulu harus ada penetapan dari Pengadilan Negeri setemapat, sesuai dengan surat dari Kepala Suku Dinas Kependudukan dan Cacatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Selatan No. 144 /1.755.21, tertanggal 9 Maret 2012 ;

5. Bahwa oleh karena hal tersebut di atas, Pemohon mengajukan permohonan pada Pengadilan Negeri Jakarta Selatan menerbitkan Penetapan untuk memerintahkan Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Bekasi untuk mendaftarkan dan mencatat Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut, ke dalam register yang tersedia untuk di Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Bekasi ;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, mohon Pengadilan Negeri Jakarta Selatan mengabulkan permohonan Pemohon sebagai berikut :

1. Mengabulan permohonan Pemohon tersebut di atas ;

2. Menyatakan bahwa anak kedua Para Pemohon yang bernama Irma Lutfiana Zulfa /PR lahir di Bekasi pada tanggal18 Januari 2009 Adalah anak dari suami isteri Abdul Bashir dan Sri Rahayu Kusumawati ( Para Pemohon ) ;

3. Memerintahkan Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Bekasi ; untuk mendaftarkan/mencatat Kelahiran anak Pemohon yang bernama : Irma Luthfiana Zulfa /PR, lahir di Bekasi pada tanggal 18 Januari 2009, dalam register yang tersedia untuk di Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Bekasi ;

4. Biaya-biaya menurut hukum ;

Hormat Kami

Para Pemohon

Materai 6000

Abdul Bashir dan Sri Rahayu Kusumawati